Debido a que cada póliza de seguro es diferente, cada paciente paga de manera diferente. Es importante saber cómo funciona su póliza de seguro de salud para que comprenda lo que está pagando cuando vea al médico. Estos términos y reglas deberían ayudarlo a comprender sus costos. Es su compañía de seguros la que establece los precios y la industria de seguros la que crea estas reglas… no su médico.
copago
Un copago es lo que su seguro requiere que usted pague cada vez que ve al médico o recibe algún tipo de servicio médico. por ejemplo, es posible que deba pagar $10 para ver a su médico de atención primaria, $50 para ver a un especialista y $300 para ir a la sala de emergencias. Este pago es por cada visita. Si necesita ver a un especialista 5 veces, deberá pagar el copago del especialista 5 veces. Estos costos generalmente se muestran en su tarjeta de seguro.
Deducible
Un deducible es lo que tiene que pagar antes de que el seguro lo cubra y pague por cualquier cosa. Esta suele ser una de las mayores sorpresas para los pacientes. ¡Algunos deducibles pueden ser tan bajos como $ 200, pero los deducibles pueden ser tan altos como $ 10,000 o más! Conozca su deducible para que no haya sorpresas. ¡Tener cuidado! Su deducible se restablece cada año. Si recibe atención en diciembre y paga un deducible de, digamos, $4,000, se reiniciará en enero y deberá comenzar de nuevo. Por esta razón, muchos pacientes esperan hasta principios de año para recibir tratamiento. Esto puede no ser ideal y es por eso que muchos ven nuestro sistema como roto entre muchas otras razones.
Coseguro
Después de alcanzar su deducible, es posible que su seguro aún no pague todo. El coseguro es un porcentaje que debe pagar por el tratamiento. Si tiene un coseguro del 20 % para visitas al hospital, entonces debe pagar el 20 % de su visita al hospital y su seguro pagará el otro 80 %. Las pólizas de seguro también suelen establecer diferentes coseguros para diferentes servicios. Por ejemplo, el coseguro se puede establecer en un 20 % para los servicios hospitalarios, pero en un 10 % para los procedimientos en el consultorio. Todo esto está definido en su póliza de seguro.
Gasto máximo de bolsillo
Finalmente, un desembolso máximo define la cantidad máxima que tendrá que pagar en un año. Después de que alcance su gasto máximo de bolsillo, su compañía de seguros comenzará a pagar el 100 % en su nombre.
Tasa negociada, monto permitido o tasa ajustada
La tarifa negociada es donde su compañía de seguros establece los precios. Su plan de salud tiene un precio establecido para cada posible procedimiento médico que se pueda realizar, así como para cada posible tipo de visita o consulta al consultorio. Estos precios se aplican a su deducible, coseguro y desembolso máximo. Estos son los precios que su compañía de seguros le indica a su médico que facture. El contrato que su médico ha firmado con su compañía de seguros exige que se le facturen estos precios.
Cantidad facturada
El monto facturado es lo que el médico u hospital factura a la compañía de seguros. Esta cantidad puede resultar sorprendente porque suele ser mucho mayor que la tasa negociada. Esto se debe a que los emisores de facturas a menudo no saben cuál es la tarifa negociada. Puede ser difícil de encontrar. Por lo tanto, el monto facturado a la compañía de seguros siempre es solo una sobreestimación para cumplir con la tarifa negociada. A veces puede ser arbitrario y, al final, es la tarifa negociada la tarifa final que establece su compañía de seguros.
Poniendolo todo junto
Cada vez que vaya al médico, pagará un copago, así como la tarifa negociada o el monto permitido que establezca su seguro para su visita al consultorio o procedimiento. Usted pagará por estos servicios que se aplicarán a su deducible anual. Una vez que alcance su deducible, su seguro comenzará a pagar. Sin embargo, es probable que pague un coseguro pagando un cierto porcentaje por ciertos servicios mientras que su seguro paga el resto. Una vez que alcance su gasto máximo de bolsillo, su seguro finalmente comenzará a pagar el 100% por el resto del año. Al año siguiente todo se reinicia y todo vuelve a empezar.